Traumatologie : Formulaire de demande

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Mise à jour le 17 mars 2017
Créée le 17 mars 2017
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Nature de la demande
	Demande de servicesDemande de signalement
Renseignements généraux sur lʼusager
Prénom:
Nom:
Sexe:	FM
Date de naissance:	Date et heure
Numéro d'assurance maladie:
Date d'expiration de la carte *:


Langue(s) parlé(e)s:	Français Anglais Autre
Adresse (numéro, rue):
Ville:
Province:
Code postal:
Téléphone à la résidence:
Cellulaire:
Autre téléphone:
Coordonnées des parents
	Parent #1 (ou tuteur)
Répondant:	MèrePèreTuteur
Prénom:
Nom:
L'adresse est-elle différente de celle de l'usager ?:	ouinon
Cellulaire:
Téléphone au travail:
Garde légale:	ParentsMèrePèreAutre
	Parent #2
Répondant:	MèrePère
Prénom:
Nom:
L'adresse est-elle différente de celle de l'usager ?:	ouinon
Cellulaire:
Téléphone au travail:
Personne à contacter en cas dʼurgence
Est-ce qu'il y a une autre personne à contacter en cas d'urgence ?:	ouinon
Autre milieu de vie important à connaître
Est-ce qu'il y a un autre milieu de vie à préciser ?:	ouinon
Direction de la protection de la jeunesse
	Intervenant impliqué au dossier
Prénom:
Nom:
Titre:	Adresse
Numéro, rue:
Ville:
Province:
Code postal:
Téléphone:
Régime dʼindemnisation
Cochez le régime qui s’applique à l’usager:	SAAQ RAMQ IVAC Autre
	Conseiller
Prénom:
Nom:
Téléphone:
	Agent d'indemnisation
Pénom:
Nom:
Téléphone:
Référence
	Référé par
Prénom:
Nom:
Profession:
Établissement:	Hôpital pour enfantsCHU Sainte-JustineAutre
Téléphone:
# de poste téléphonique:
Courriel (nécessaire pour vous envoyer une copie de votre demande):
Renseignements médicaux
Diagnostic:
Date de l'événement:	Date et heure
Mécanismes de l'accident:
	Problématiques complexes Veuillez sélectionner les caractéristiques qui s’appliquent à l’usager.
Caractéristiques prémorbides ?:	ouinon
Caractéristiques concomitantes ?:	ouinon
Caractéristiques du milieu social ou familial ?:	ouinon

Informations complémentaires:
	Problèmes ou facteurs menant à la demande
Veuillez préciser les problèmes ou facteurs:
Suivi recommandé ?:	ouinon
Orientation au départ du centre hospitalier:	URFI-CRME Autre URFI Services externes
Consentement
	L’usager et sa famille ont été informés de cette référence et consentent à la transmission d’informations à leur sujet
Documents requis
	Téléchargez le rapport professionnel et médical
Fichier 2:

Traumatologie

Formulaire de demande

Parent #1 (ou tuteur)

Parent #2

Intervenant impliqué au dossier

Adresse

Conseiller

Agent d'indemnisation

Référé par

Problématiques complexes

Problèmes ou facteurs menant à la demande

Téléchargez le rapport professionnel et médical